вопросы в стиле "мне нужно, сделайте за меня" задают в соответствующих разделах. если ты не такой лентяй, каким кажешся — попробуй сделать сам, поймай ошибку и тогда задай конкретный вопрос. примеры отправки письма есть в документации по функции mail() пример получения полей формы… ты слово input знаешь, наверное знаешь как данные поступают в скрипт php.